کائنات چالشهای بودجه ۱۴۰۵ در نظام سلامت را بررسی می کند
بهایی که شهروندان خواهند پرداخت
نورا امیریان- اگرچه بودجه وزارت بهداشت و درمان برای سال ۱۴۰۵ با رشد ۳۸ درصدی به رقم ۸۰۰ هزار میلیارد تومان رسیده است، اما بررسی دقیقتر لایحه بودجه و تجربه سالهای گذشته نشان میدهد که این افزایش اسمی نهتنها پاسخگوی نیازهای واقعی نظام سلامت نیست، بلکه بهدلیل کسریهای ساختاری، تخصیص ناقص و توزیع نامتوازن، میتواند مشکلات حوزه درمان، دارو و نیروی انسانی را تشدید کند؛ مشکلاتی که مستقیماً بر زندگی و سلامت میلیونها ایرانی اثر میگذارد.
حوزه سلامت در ایران سالهاست که در رقابت نابرابر با بخشهایی مانند نیروهای نظامی یا برخی هزینههای غیرضروری، در حاشیه تصمیمگیریهای کلان بودجهای قرار دارد. در حالی که سلامت یکی از پایههای اصلی امنیت انسانی و اجتماعی به شمار میرود، سهم آن از بودجه عمومی کشور نهتنها متناسب با نیازهای واقعی جامعه نیست، بلکه در بسیاری از موارد حتی کفاف حفظ وضعیت موجود را هم نمیدهد.
لایحه بودجه سال ۱۴۰۵ نیز از این قاعده مستثنی نیست. هرچند در نگاه اول افزایش ۳۸ درصدی بودجه وزارت بهداشت عددی قابل توجه به نظر میرسد، اما واقعیت این است که با در نظر گرفتن نرخ تورم، افزایش هزینههای درمان، رشد قیمت دارو و تجهیزات پزشکی و انباشت بدهیهای سالهای گذشته، این رشد عملاً قدرت جبرانکننده چندانی ندارد. حوزه سلامت در مقایسه با سایر بخشهای بودجه مانند نیروهای نظامی یا بخشهای غیرضروری، کمتر مورد توجه قرار گرفته است و بودجه لازم برای خدمات درمانی، دارو و تجهیزات پزشکی به صورت متوازن و متناسب با نیازهای واقعی مردم تخصیص نیافته است.
بودجه وزارت بهداشت و درمان برای سال 1405 مبلغ 800 هزار میلیارد تومان در نظر گرفته شده که نسبت به سال گذشته 38 درصد افزایش داشته است. اما تمام ماجرا این اعداد و ارقام نیست. مساله اختصاص این بودجه به طور کامل هم خود بحث دیگری است که از تجربه سالهای گذشته میتوان با اطمینان گفت که این مبلغ با کسریهای فراوانی همراه خواهد بود.
از سوی دیگر اگر بخواهیم ریز بودجه برای بخشهای مختلف را هم مورد بررسی قرار دهیم بنا به گفته اعضای کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هیچ کدام از ردیفهای بودجه مورد نیاز برای حوزههای مختلف سلامت آن طور که پیش بینی شده بود، اختصاص نیافته است. به طور مثال بودجه حوزه «جوانی جمعیت» در حالی که 3 همت پیشبینی شده، تنها حدود 70 میلیارد تومان در نظر گرفته شده و یا بودجه بخش معیشت و نیروی انسانی نیز بر خلاف توصیهها که با توجه به کمبود نیروی متخصص و تاثیر مستقیمی که بر کیفیت خدمات درمانی دارد، توجه ویژهای به آن نشده است.
به طور خلاصه بودجه وزارت بهداشت و درمان سال 1405 در حالی از سوی دولت به مجلس ارائه شده که این بخش با کمبودها و مشکلات بسیاری مواجه است و بنا بر پیشبینیها این بودجه نمیتواند در رفع تمام این مشکلات موثر عمل کند.
پیامدهای بیتوجهی؛ فشار بر مردم
در نهایت، بیتوجهی به مشکلات ساختاری بودجه سلامت، پیامدهایی فراتر از اعداد و جداول بودجهای دارد. فشار مالی بر بیماران، افزایش نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی، کاهش کیفیت خدمات و فرسودگی نیروی انسانی، همگی مستقیماً بر سلامت جامعه اثر میگذارند.افزایش ازدحام در بیمارستانهای دولتی و رشد تعداد افرادی که دیگر توان پرداخت هزینههای درمان را ندارند، نشانههایی روشن از بحرانی است که در صورت اصلاح نشدن روند بودجهریزی، میتواند عمیقتر شود. سال ۱۴۰۵ برای بسیاری از دریافتکنندگان خدمات درمانی، سالی دشوار خواهد بود؛ مگر آنکه سلامت، پس از سالها، واقعاً به یکی از اولویتهای اصلی بودجهای کشور تبدیل شود.
بودجه ۱۴۰۵ وزارت بهداشت، اگرچه در ظاهر با افزایش قابل توجهی همراه است، اما در عمل بهدلیل تخصیص نامتوازن، کسریهای پیشبینیپذیر و بیتوجهی به بخشهای کلیدی مانند نیروی انسانی، بیمهها و دارو، نمیتواند پاسخگوی نیازهای واقعی نظام سلامت باشد. تداوم این روند، سلامت مردم را به بهایی برای جبران کاستیهای بودجهای سایر بخشها تبدیل خواهد کرد؛ بهایی که هزینه آن را نه دولت، بلکه شهروندان خواهند پرداخت.
وزارت بهداشت باز هم در اولویت بودجه نیست
میلاد معظمی، کارشناس حوزه بهداشت و درمان در این باره میگوید: مساله اینجاست که باز هم حوزه بهداشت و درمان در ردیف اولویتهای بودجهای دولت نیست. همین الان هم حوزه سلامت با مشکلات بسیاری از جمله فرسودگی تجهیزات بیمارستانی، کمبود کادر درمان و عدم اختصاص ارز برای واردات مواد اولیه تولید دارو مواجه است.
او میافزاید: افزایش 38 درصدی بودجه نسبت به سال گذشته وقتی قرار است انقباضی باشد قطعا نمیتواند به رفع مشکلاتی که مستقیما بر دریافتکنندگان خدمات درمانی تاثیر میگذارد، منجر شود. همین الان هم بدهیهای کلان دولت به بیمهگذاران باعث شده تا بسیاری از مراکز درمانی و داروخانهها و شرکتهای تولید کننده دارو با مشکل مواجه باشند.
این کارشناس حوزه سلامت اظهار میدارد: افزایش هزینههای درمان و ازدحام در بیمارستانهای دولتی از یک طرف و روند رو به رشد تعداد افرادی که دیگر توان پرداخت این هزینهها را ندارند همه و همه نشان میدهد که اگر بودجه تعیین شده برای حوزه بهداشت و درمان به طور تمام و کمال به آن اختصاص داده نشود سال آینده برای بسیاری از دریافت کنندگان خدمات درمانی سال سختی خواهد بود.
معظمی تاکید میکند: حوزه سلامت در مقایسه با سایر بخشهای بودجه مانند نیروهای نظامی یا بخشهای غیرضروری، کمتر مورد توجه قرار گرفته است و بودجه لازم برای خدمات درمانی، دارو و تجهیزات پزشکی به صورت متوازن و متناسب با نیازهای واقعی مردم تخصیص نیافته است.
پیامدهای کمبود اعتبارات حوزه سلامت
کارشناسهای مستقل نظام سلامت هشدار دادهاند که در صورت تأمین نشدن منابع کافی برای دارو، تجهیزات و پوشش بیمهای، امکان بروز کمبود دارو، فشار مالی بر بیماران و افت کیفیت خدمات درمانی وجود دارد.
در واقع با توجه به چالشهای اقتصادی (تورم، کسری مالی، و بازتعریف پول ملی)، انتظار کارشناسان این است که افزایش سهم سلامت نسبت به کل بودجه تا حدی محدود شود یا بهتر است بگوییم افزایش بودجه کمتر از رشد واقعی نیازها خواهد بود؛ این موضوع از سوی بسیاری از کارشناسان نظام سلامت مورد نقد قرار گرفته است.
محدودیت منابع در بخشهای کلیدی سلامت
یکی از بخشهای کلیدی حوزه سلامت، بیمهها هستند. همان بخشی که امروز بیشتری چالش را برای مردم، مراکز درمانی، تولیدکنندگان دارو و تجهیزات پزشکی و… ایجاد کرده است. بدهی هنگفت بیمهها به بخشهای مختلف درمانی باعث شده تا بسیاری از این بخشها برای تامین هزینه فشار را به دریافت کنندگان خدمات وارد کرده و هزینههای خود را از جیب بیماران تامین کنند.
اما بخش دیگری که تاثیر مستقیم بر خدمات ارایه شده به بیماران خواهد داشت و اگر مورد توجه قرار نگیرد میتواند نتایج غیر قابل جبرانی بر سلامت افراد داشته باشد، اعتبارات تخصیص یافته در نیروی انسانی (پزشکان، پرستاران و کادر درمان) است. در واقع اعداد و ارقامی که برای این بخش در بودجه 1405 در نظر گرفته شده قطعا نمیتواند موجبات رضایت نیروی انسانی در حوزه بهداشت و درمان را برآورد کند.
سالهاست که کادر درمان منتظر اجرایی شدن قوانینی است که تصویب شده اما اجرایی نشده است
میلاد معظمی در این باره میگوید: سالهاست که کادر درمان منتظر اجرایی شدن قوانینی است که تصویب شده اما اجرایی نشده است. بعد از همهگیری کرونا بیتوجهی وزارت بهداشت و درمان به مساله معیشت کادر درمان باعث مهاجرت تعداد قابل توجهی از پزشکان و پرستاران شد. اتفاقی که قطعا بیش از همه آسیب آن متوجه کسانی است که خدمات درمانی دریافت میکنند.
با کمبود بیش از 100 هزار پرستار در مراکز درمانی کشور مواجه هستیم
او میافزاید: در حال حاضر بر اساس آمارهای رسمی ما با کمبود بیش از 100 هزار پرستار در مراکز درمانی کشور مواجه هستیم. آماری که قطعا بیش از این است اما سوال اینجاست که دولت و وزارتخانه مطبوعش برای رفع این مشکل چه کارهایی انجام دادهاند.
این کارشناس حوزه سلامت تاکید میکند: استخدام نیروی جدید زمانی میتواند موثر باشد که ما بتوانیم نیروهای مشغول به کار را راضی نگه داشته و از ترک شغل توسط آنها جلوگیری کنیم. اگر نیرویهای جدید هم با این وضعیت استخدام شوند قطعا ماندگار نخواهند بود که بتوانند چالشهای کمبود نیرو را جبران کنند.
معظمی در پایان هشدار میدهد: بیتوجهی به تمام موارد ذکر شده در نهایت به ریسک کمبود دارو، فشار مالی بر بیماران و کاهش کیفیت خدمات درمانی را با توجه به محدودیت منابع و تورم در اقتصاد به دنبال خواهد داشت.
سال سخت بیماران در ۱۴۰۵؛ بررسی بودجه سلامت
آن طور که اعداد و ارقام لایحه بودجه ۱۴۰۵ نشان میدهد، حوزه سلامت در سال آینده حال خوبی نخواهد داشت و این بیماران خواهند بود که باید علاوه بر بیماری که دارند، رنج مشکلات را به جان بخرند.
شرایط کنونی حوزه سلامت کشور در بخشهای مختلف، چندان مناسب و مطلوب نیست و اگر بخواهد با همین روند وارد سال ۱۴۰۵ شویم، قطعاً اوضاع خوبی را نمیتوان برای سلامت جامعه متصور بود. در حال حاضر، انباشت مطالبات شرکتهای دارویی و تجهیزات پزشکی از دانشگاههای علوم پزشکی کشور، به قدری سنگین شده است که باید برای عبور از شرایط کنونی، تدبیر عاجلی اندیشید.
از سوی دیگر، مطالبات پرسنل و کادر بهداشت و درمان به ویژه نیروهای پرستاری، چالش دیگری است که برای برون رفت از وضعیت موجود، نیاز است رقم بالایی اعتبار جهت پرداخت پرسنلی، به وزارت بهداشت تزریق شود.
در چنین شرایطی، لایحه بودجه ۱۴۰۵ نیز به دشواریهای حوزه سلامت کشور افزوده است. آن طور که از اعداد و ارقام بودجه سلامت در سال آینده میتوان برداشت کرد؛ این است که اوضاع خوبی نخواهیم داشت و سلامت مردم در ۱۴۰۵، به شدت تهدید میشود. سلمان اسحاقی سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در تشریح اولین جلسه بررسی بودجه سلامت در ۱۴۰۵، که روز گذشته با حضور نمایندگانی از وزارت بهداشت، سازمان برنامه و بودجه و…، برگزار شد؛ شرایط را خیلی قابل قبول ندانست و گفت: در این لایحه، حقوق بند «و» دانشگاهها و اعتبارات مربوط به استخدام نسبت به سال ۱۴۰۴، حدود ۲۶ درصد، همچنین کمک هزینه تغذیه دانشجویی ۴۴ درصد، کمکهزینه حقوق رزیدنتها و این ترنها به طور متوسط ۲۱ درصد، اعتبارات افزایش ظرفیت دانشجویی ۸ درصد و اضافهکار گروه پرستاری حدود ۲۰ درصد رشد داشته است.
وی با تأکید بر اینکه افزایشهای عددی به تنهایی نمیتواند پاسخگوی مشکلات انباشته نظام سلامت باشد، افزود: با وجود این ارقام، در صورتی که لایحه بودجه ۱۴۰۵ با این کیفیت و کمیت به تصویب برسد، سال سختی برای بیماران، حوزه درمان، بهداشت و آموزش پزشکی پیشرو خواهیم داشت.
اسحاقی با اشاره به ضرورت آسیبشناسی جدی ساختار بودجه سلامت کشور تصریح کرد: امروز شاهد عقبافتادگی گسترده مطالبات کادر سلامت در کشور هستیم، پرداختی بیمهها با تأخیرهای طولانی مواجه است و ساختار بودجهای موجود، ساختاری معیوب است که بیمهها را زمینگیر کرده و از سوی دیگر دولت را در پرداخت مطالبات کادر بهداشت و درمان درمانده ساخته است؛ بهطوری که پرداختها در برخی موارد با تأخیر نزدیک به یک سال انجام میشود.
سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در ادامه با اشاره به وضعیت تأمین ارز دارو و تجهیزات پزشکی در سال گذشته گفت: در سال ۱۴۰۳ حدود ۳.۵ میلیارد یورو برای دارو، مواد اولیه دارویی، تجهیزات و ملزومات پزشکی و شیرخشک پیشبینی شد، اما به درستی پرداخت نشد که نتیجه آن افزایش بیرویه قیمت دارو و کمبودهای گسترده در کشور بود و این موضوع به روشنی نشان میدهد که ارز به موقع تأمین و تخصیص داده نشده و افزایش نرخ ارز نیز مزید بر علت شده است.
وی یادآور شد: در لایحه بودجه ۱۴۰۵، ارز ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی برای دارو و مواد اولیه دیده شده و از سوی دیگر با عنوان جبران مابهالتفاوت نرخ ارز، رقمی حدود ۵۷۲ هزار میلیارد تومان برای فاصله بین ارز ۲۸ هزار و ۵۰۰ تومانی تا ۷۵ هزار تومانی پیشبینی شده است، اما در عمل با افزایش نرخ ارز پایه، نظام سلامت با چالشهای جدیتری مواجه خواهد شد.
اسحاقی با جمعبندی مباحث مطرحشده در نشست امروز کمیسیون بهداشت و درمان تأکید کرد: کمیسیون بهداشت و درمان مجلس رأی به کلیات لایحه بودجه ۱۴۰۵ را یک آسیب جدی برای حوزه سلامت میداند و بر این باور است که کلیات این لایحه باید رد تا اصلاحات اساسی در دولت صورت گیرد و بخشی از نواقص نیز در کمیسیون تلفیق برطرف شود.
نظام سلامت دچار بحران میشود!!
وی افزود: در حوزه کالاهای اساسی، به ویژه دارو، مواد اولیه، تجهیزات و ملزومات پزشکی و شیر خشک، باید به طور شفاف مشخص شود چه میزان ارز و با چه سازوکاری تخصیص خواهد یافت و در صورت حذف ارز دولتی، اگر مابهالتفاوت آن بهدرستی و با منابع پایدار پرداخت نشود، نظام سلامت کشور با یک بحران اساسی مواجه خواهد شد.
سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با اشاره به نبود منابع پایدار در بودجههای سنواتی، گفت: در هیچیک از بودجههای سنواتی، منابع پایدار واقعی برای حوزه سلامت پیشبینی نشده است و اگر روزی ادعا شود که ارز دولتی از نظام سلامت حذف شده اما منابع پایدار جایگزین آن ایجاد شده، این ادعا با واقعیتهای بودجهای کشور همخوانی ندارد.
وی با اشاره به بدهیهای انباشته نظام سلامت گفت: پرداخت بدهیهای نظام سلامت، بهویژه بدهی به کادر سلامت و بیمهها، و ایجاد سازوکارهای پایدار برای جلوگیری از تأخیر در مطالبات، یک ضرورت انکارناپذیر است.
اسحاقی ادامه داد: متأسفانه دیون بیمه سلامت و دانشگاههای علوم پزشکی در لایحه بودجه ۱۴۰۵ پیشبینی نشده و این موضوع میتواند منجر به ورشکستگی دانشگاهها و بیمه سلامت شود؛ بهگونهای که بیم آن میرود در سال آینده، برخی دانشگاههای علوم پزشکی بهویژه در مناطق محروم و کمبرخوردار با بحران جدی و حتی اعلام ورشکستگی مواجه شوند.
وی با اشاره به ادعای دولت مبنی بر افزایش اعتبارات سلامت، گفت: دولت اعلام میکند که با افزایش اعتبارات و تمرکز بر درآمدها، توجه بیشتری به وزارت بهداشت و حوزه سلامت داشته است اما در عمل بخش قابلتوجهی از منابع به سمت اجرای برنامه پزشک خانواده سوق داده شده؛ برنامهای که قرار است در ۶۴ شهرستان اجرایی شود و منابع بیشتری را به خود اختصاص داده است.
اسحاقی با تأکید بر اینکه بودجه وزارت بهداشت متناسب با نرخ تورم افزایش نیافته، افزود: اگرچه در مقایسه با بودجه سال ۱۴۰۴ افزایش عددی در لایحه بودجه دیده میشود، اما این افزایش بههیچوجه متناسب با تورم، افزایش هزینههای جاری، رشد تعداد تختهای بیمارستانی و نیاز به افزایش نیروی انسانی نیست.
وی تصریح کرد: زمانی که ظرفیت تختهای بیمارستانی افزایش مییابد، به همان نسبت باید اعتبارات مربوط به نیروی انسانی، تجهیزات، نگهداشت، دارو و خدمات درمانی نیز افزایش پیدا کند، در حالی که در بودجه پیشنهادی چنین تناسبی وجود ندارد و همین مسئله نشان میدهد که بودجه حوزه سلامت نهتنها رشد واقعی نداشته، بلکه نظام سلامت را با چالشهای جدیتری مواجه کرده است.
کاهش کیفیت خدمات و تشدید بحران نیروی انسانی
رییس کل سازمان نظام پزشکی با هشدار نسبت به پیامدهای بودجه انقباضی در حوزه سلامت، خواستار لحاظ شدن «قیمت تمامشده خدمات پزشکی و افزایش پوشش بیمهها» در بودجه سال آینده شد و تاکید کرد ادامه تعرفههای غیرواقعی، به نابسامانی در نظام درمان، کاهش کیفیت خدمات و تشدید بحران نیروی انسانی منجر خواهد شد؛ موضوعی که به گفته او در نهایت بیش از همه، مردم را متضرر میکند.
دکتر محمد رییسزاده در گفتوگو با ایسنا، با اشاره به اذعان مسوولان مبنی بر انقباضی بودن بودجه سال آینده، گفت: مسجل آن است که درمان را نمیتوان انقباضی تعریف کرد و به صورت زیرساختی، حاکمیت موظف به تامین آن است؛ عمده هزینهها در حوزه درمان نیز به سمت تجهیزات و لوازم و دارو است که مجموعا به آن جزء فنی و هتلینگ گفته میشود.
سهم ۱۵ درصدی ارایهدهندگان خدمت در صورت حسابهای بیمارستانی
وی در این راستا افزود: آنچه برای ما به عنوان سازمان نظام پزشکی مطرح است آن است که هر چه وزن و کفه تجهیزات و دارو و لوازم افزایش یابد که افزایش هم یافته و ارز ترجیحی از بسیاری از حوزهها حذف شده، در طرف مقابل، حق الزحمه و دریافتی ارایه دهندگان خدمت قربانی میشود؛ به طوری که پیش از این در صورت حساب بیمارستانی بیمار، ۴۰ – ۵۰ درصد هزینه تجهیزات و لوازم مصرفی و هتلینگ بود و ۴۰ – ۵۰ درصد هم هزینه دستمزد و جراح. اما این ارقام به مرور کمتر و کمتر شد و اکنون کمتر از ۱۵ درصد هزینهها مربوط به ارایه هندگان خدمت است.
ویزیتی که باید یک میلیون باشد، ۳۰۰ هزار تومان حساب میشود
رییسزاده با بیان اینکه مشخص است که تورم در حوزه سلامت نسبت به نُرم جامعه ۲۰ درصد بالاتر است، افزود: حتی ویزیت جامعه پزشکی نیز در طی این سالها قربانی افزایش سهم لوازم مصرفی، تجهیزات، دارو وهتلینگ شده است. بسیاری از تجهیزات نیز وارداتی است و با ارز وارد میشوند و تحت تاثیر قیمت ارز قرار دارند و متاسفانه تمام مشکلات ناشی از افزایش سهم دارو و تجهیزات بر سر جامعه پزشکی و ارایه دهندگان خدمت خالی میشود؛ به طوری که ویزیتی که بر اساس قیمت کارشناسی و واقعی حداقل باید یک میلیون تومان باشد، اما از آنجاکه سهم جزء فنی بالا رفته، قیمت ویزیت را ۳۰۰ – ۴۰۰ هزار تومان میبینند و دیواری کوتاه تر ازنیروی انسانی ندارند.
خالی ماندن ۷۰ تا ۸۰ درصد ظرفیت برخی رشتههای تخصصی
رییس کل سازمان نظام پزشکی با بیان اینکه در مورد بودجه ۰۵ نگرانم، گفت: به شدت مصریم که حق و حقوق ارایه دهندگان خدمت نباید قربانی افزایش تورم و بودجه انقباضی دولت شود. هر چه از حقوق ارایه دهنده خدمت کاسته شود، از کیفیت خدمت کاسته میشود، دریافتهای خارج از روال افزایش مییابد و آینده نیروی انسانی جامعه پزشکی به خطر میافتد؛ کما اینکه اکنون هم به خطر افتاده و بسیاری از رشتهها از جمله اطفال، عفونی، بیهوشی و ... متقاضی ندارند و۷۰ – ۸۰ درصد این ظرفیتها خالی مانده است.
بیمهها قیمت تمامشده ویزیت را بپذیرند
او به تلاطمهای اقتصادی اشاره کرد و در عین حال افزود: نیروی انسانی سرمایه اصلی حوزه سلامت است و از این رهگذر نباید آسیب ببیند. بنابراین در بین همه این مشکلات و بودجه انقباضی باید حداقل در بحث ویزیت، قیمت تمام شده لحاظ شود وبیمهها باید قیمت تمام شده ویزیت جامعه پزشکی را بپردازند که به مردم فشاری وارد نشود.
رییس کل سازمان نظام پزشکی در این باره ادامه داد: معتقدیم قیمت کارشناسی ویزیت جامعه پزشکی (بیس پزشک عمومی) زیر یک میلیون تومان نیست. این را بیمه باید قبول کند. بالاخره بیمه باید یک روز به قیمت تمام شده خدمات حوزه سلامت تمکین کند. به این ترتیب هر مطبی که با بیمه قرارداد بست ویزیت بر اساس قیمت تمام شده پرداخت شود. ما نیز متعهد میشویم اگر بیمه قیمت تمام شده ویزیت را بپذیرد، همه افراد جامعه پزشکی با بیمه کار کنند؛ اما نه با این عددهایی که ۷۰ تا ۸۰ درصد زیر قیمت تمام شده است. بیتردید این موضوع به نفع مردم است.
او تاکید کرد: اگر غیر از این حرکت شود، دریافتیهای غیرمتعارف، نابسامان میشود. نکته سوم هم اینکه تامین نیروی انسانی تخصصی با چالش و بحران جدی مواجه خواهد شد. بر همین اساس هم با شهامت و شجاعت و صداقت به مسوولان، مردم و رسانهها میگویم که مصلحت و خیر مردم و جامعه و سلامت کشور در این است که ویزیت جامعه پزشکی با قیمت تمام شده لحاظ شود در غیر این صورت تداوم خدمت غیرممکن خواهد بود. مسوولان و دولت باید در این زمینه تصمیم بگیرند.
چهار تا پنج درصد افزایش بودجه؛ راهحل جلوگیری از بحران
رییسزاده گفت: انتظار من از مجلس و کمیسیون تلفیق آن است که این وضعیت را درک کنند و منابعی را برای لحاظ شدن قیمت کارشناسی و تمام شده خدمات پزشکی لحاظ کنند و بیمهها تقویت شوند. به لحاظ مالی نیز عدد این موضوع قابل توجه نیست و با چهار پنج درصد افزایش بودجه سلامت (حدود ۲۰ همت) میتوانند قیمت تمام شده خدمات را لحاظ کنند و بیمهها آن را بپرازند؛ این موضوع آثار و نتایج بزرگی خواهد داشت. در غیر این صورت تبعات زیاد خواهد شد.
بار گرانی تجهیزات بر دوش بیماران
رییس کل سازمان نظام پزشکی همچنین در ارزیابی خود از وضعیت بودجه دارو و تجهیزات پزشکی در لایحه بودجه سال آینده گفت: متاسفانه با وضعیت تخصیص ارز ترجیحی، قیمت لوازم و تجهیزات پزشکی با جهش مواجه شده و در برخی موارد حداقل ۳ – ۴ برابر شده و به عنوان مثال یک وسیله ای که ۵۰ میلیون تومان بوده الان به ۱۵۰ میلیون تومان رسیده است. منابع بیمهها هم جهت پوشش محدود است و مابه التفاوت را بیمار باید بپردازد. بنابراین لازم است برای تجهیزات پزشکی ضروری و دارو، ارز ترجیحی حفظ شود.
تعارض منافع بیمهها در واردات دارو و تجهیزات
وی همچنین در بخش دیگری از صحبتهایش بر لزوم نظارت بیمهها بر درمانهای القایی تاکید کرد و گفت: بیمه ها باید بر درمانهای القایی نظارت کنند. نباید اجازه دهیم با این قیمتهای سرسام آور وسیلهای بدون اندیکاسیون مصرف شود، کار بدون مورد انجام شود، سی تی اسکن و پروتز بدون مورد و استنت بدون مورد تعبیه شود؛ ایندرحالیست که اکنون این اتفاق میافتد. سوال آن است که چرا بیمهها روی این موضوع حساس نیستند؟ متاسفانه باید گفت که در برخی موارد خود بیمهها ذینفع هستند و وارد کننده تجهیزات هستند و شرکت دارویی دارند.
او افزود: بنابراین زمانی که سازمان بیمهگر خود وارد کننده استنت قلب است، به جای اینکه بر درمانهای القایی نظارت کند، خودش هم به مصرف تشویق میکند. تعارض منافع در چنین جایی تعریف میشود. بیمهها باید جلوی درمانهای القایی و تجویزهای غیرضرور چه در دارو و چه تجهیزات را بگیرند.
رییس کل سازمان نظام پزشکی در ادامه صحبتهایش با تاکید مجدد بر لزوم لحاظ قیمت واقعی خدمات پزشکی در بودجه ۴۰۵ و با بیان اینکه جامعه پزشکی هم تا جایی میتواند سوبسید دهد، ادامه داد: برای سال آینده مصرا به دنبال اجرای قیمت تمام شده ویزیت هستیم. اگر نمایندگان مجلس این منابع را در بودجه ببینند، بیمهها میتوانند پوشش داده و فشاری به مردم وارد نشود. اگر هم رعایت نشود، مردم و جامعه پزشکی هر دو ضرر میکنند. ما و مردم در کنار هم هستیم و سیاستگذازر باید در این زمینه تصمیم بگیرد.
او تاکید کرد: جامعه پزشکی بدون لحاظ قیمت کارشناسی شده ویزیت امکان تداوم خدمت را نخواهد داشت. نمیتوان انتظار داشت مطب پزشک با ویزیت ۳۰۰ – ۴۰۰ هزار تومان بچرخد؛ این یک صنعت است و دو دو تا چهار تای اقتصادی دارد. هشدار میدهم اگر میخواهند اختلالی پیش نیاید و فشار بر مردم زیادتر نشود، بار مالی بیمهها ناشی از لحاظ نمودن قیمت تمام شده خدمات پزشکی، لحاظ شود.
نامه وزیر بهداشت باید مبنای پذیرش دانشجو باشد
رییس کل سازمان نظام پزشکی همچنین در بخش دیگری از صحبتهایش درباره ظرفیت پذیرش دانشجوی پزشکی در سال آینده نیز به نامه وزیر بهداشت و همچنین رییس فرهنگستان علوم پزشکی به رییس جمهور و همچنین نامه خود به دبیر شورای عالی انقلاب فرهنگی اشاره کرد و گفت: نامه وزیر بهداشت به رییس جمهور باید مبنای پذیرش دانشجوی پزشکی در سال ۴۰۵ باشد، در غیر این صورت تبعات خوبی برای حوزه سلامت نخواهد داشت.
او گفت: سازمان نظام پزشکی قاطعانه و منطقی در مقابل ادامه روند افزایش ظرفیت دانشجو خواهد ایستاد ونامه وزیر بهداشت باید عملیاتی شود.
۱۶۰ همت؛ بدهی انباشته وزارت بهداشت
مشاور عالی و جانشین وزیر بهداشت با تشریح الزامات بودجه مطلوب حوزه سلامت در سال آینده، تاکید که بودجهای قابل دفاع است که بتواند مابهالتفاوت نرخ ارز و تورم را پوشش دهد و هشدار داد در غیر این صورت، کسری و بدهیهای انباشته وزارت بهداشت افزایش خواهد یافت؛ به گفته او، اختلاف تعرفههای مصوب با قیمت تمامشده خدمات درمانی، یکی از ریشههای اصلی این کسریهاست.
دکتر علی جعفریان ، درباره بودجه مطلوب وزارت بهداشت برای سال آینده گفت: بودجه ما، بودجهای است که هزینههای مابهالتفاوت نرخ ارز را هرچقدر و هر مقدار که هست و همچنین میزان تورم را پوشش دهد. اگر بودجه، مابهالتفاوت نرخ ارز و تورم را پوشش دهد، بودجه خوبی است ولی اگر پوشش ندهد، میزان کسری افزایش مییابد.
ریشه سنتی کسری بودجه سلامت؛ فاصله تعرفه و هزینه واقعی درمان
او درباره تاثیر نرخ پایین تعرفهها و افزایش کسری بودجه وزارت بهداشت گفت: یکی از مسائل ما، بحث تعرفه خدمات است؛ تعرفه خدمات با قیمت تمام شده اختلاف دارد که یک موضوع کلیدی اما سنتی است. تعرفه مصوب، همواره کمتر از هزینه تمام شده است. این موضوع، سبب کسری میشود.
جعفریان همچنین گفت: ۸۰ هزار میلیارد تومانی (همت) که در بودجه امسال مصوب شد و قرار بر این بود از محل فروش سهام تامین شود، دریافت نکردهایم. همچنین قرار بود دولت کمک کند تا بدهیها پرداخت شود. اگر بودجه، این موارد را پوشش دهد، بودجه خوبی است ولی اگر پوشش ندهد میزان کسری افزایش مییابد.
جانشین وزیر بهداشت درباره میزان بدهی انباشته وزارت بهداشت توضیح داد: ۸۰ همتی که برای سال گذشته بود، هنوز سر جای خود است؛ چرا که پرداخت نکردهاند. بدهی سال ۱۴۰۳ نیز هنوز حل نشده و عددی که برای سال جاری برآورد میشود حدود ۷۰ تا ۸۰ همت است. تقریبا میزان بدهی انباشته وزارت بهداشت ۱۶۰ همت است اما اعلام عدد دقیق به بررسی اسناد نیاز دارد. هنگام بررسی اسناد، اعداد مختلف بیرون میآید؛ چرا که اسناد ثبت شده و محاسبه بیمارستانها نیز مطرح است.
او درباره تعرفههای پزشکی سال آینده نیز گفت: پیشنهاد شورای عالی بیمه آماده شده و برای تایید مراجع دولتی به دولت ارسال میشود. در حال حاضر نمیتوان عدد و رقم تعرفهها را اعلام کرد.
تحول رویکرد سلامت در بودجه ۱۴۰۵؛ از تأمین دارو به مدیریت تقاضای درمان
لایحه بودجه ۱۴۰۵ نشاندهنده تغییر رویکرد دولت در حوزه سلامت است؛ تمرکز بر پزشک خانواده، نظام ارجاع و خرید راهبردی خدمت جایگزین سیاستهای مبتنی بر یارانه مستقیم دارو شده است. با این حال، تداوم محدودیتهای معیشتی نیروی انسانی و کاهش اعتبارات عمرانی، پرسشهایی جدی درباره پایداری این تحول ایجاد کرده است.
کیانوش جهانپور سخنگوی پیشین وزارت بهداشت، در یادداشتی نوشت: تحلیل مقایسهای گذار از قانون بودجه ۱۴۰۴ به لایحه ۱۴۰۵، پرده از تغییری بنیادین در ذهنیت حکمرانی مالی و رفاهی کشور برمیدارد. اگر سال ۱۴۰۴ را سال «مدیریت بحران و تلاش برای ماندن روی آب» بدانیم، لایحه ۱۴۰۵ خیز دولت برای مهندسی رفتار و انضباط آهنی» است خیزی که البته با تناقضهای درونی و ریسکهای اجتماعی نیز همراه شده. در ادامه، ابعاد این تغییر ریل را در چند محور کلیدی با محوریت موضوع سلامت و رفاه بازخوانی میکنیم:
فربه شدن دولت زیر پوست انضباط مالی
نخستین چیزی که در بررسی ارقام کلان توی ذوق میزند، تغییر زمین بازی در وزنکشی بخشهای اقتصادی است. قانون ۱۴۰۴ با وعده گسترش چتر مالیاتی و شکار مودیان جدید نوشته شد تا شاید بار از دوش دولت برداشته شود، اما لایحه ۱۴۰۵ تصویر دیگری میسازد: تورم کمسابقه بدنه دولت.
سقف بودجه ۱۴۰۵ به عدد سرگیجهآور ۱۴,۴۴۱ هزار میلیارد ریال رسیده، اما نگرانی اصلی عدد نیست؛ نگرانی آنجاست که بیش از ۶۱ درصد این کیک را شرکتهای دولتی، بانکها و موسسات انتفاعی وابسته به دولت بلعیدهاند. سال گذشته حرف از واگذاری بود و کوچکسازی، اما امسال ظاهراً نهتنها خبری از آن رژیم لاغری نیست، بلکه اقتصاد بیش از پیش در مشت شرکتهای دولتی گرفتار شده این یعنی سیاستهای خصوصیسازی عملاً به دیوار خورده و دولت دوباره به صندلی تصدیگری خود تکیه زده است.
در سمت درآمدها هم استراتژی عوض شده، سال ۱۴۰۴ دولت دنبال این بود که با اهرم مالیات بر ارزش افزوده و فشار بر لوکسسواران دخلش را پر کند حالا در ۱۴۰۵، تمرکز بر مالیاتهای رفتاری و درآمدهای ناشی از مصرف و خدمات است. وقتی درآمدهای حاصل از فروش کالا و خدمات دولتی و جریمههای هوشمند اینقدر پررنگ میشود، پیامش روشن است: دولت دستش را مستقیم در جیب مصرفکننده و جریان نقدینگی روزمره مردم کرده است.
پایان عصر «دارویار»؟
شاید رادیکالترین تغییر استراتژیک را باید در بخش سلامت جستجو کرد. بدون تعارف ادبیات بودجه ۱۴۰۴، ادبیات آتشنشانی بود تمام هموغم سیاستگذار این بود که مابهالتفاوت نرخ ارز دارو را جور کند تا قفسهها خالی نماند. پول پمپاژ میشد تا کالا (دارو) تامین شود. لایحه ۱۴۰۵ اما ظاهراً ورق را برگردانده و سراغ مدیریت تقاضا رفته است. حالا ثقل بودجه از کالا به خدمت جابهجا شده و اختصاص ارقام سنگین برای استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع نشان میدهد تیم اقتصادی دولت دستکم روی کاغذ پذیرفته که چاه هزینههای درمان با پولپاشی پر نمیشود. ایده محوری ۱۴۰۵ «خرید راهبردی خدمت» است یعنی دولت میخواهد با پول دادن به پزشک و ... و کم کردن سهم بیمار، مسیر درمان را کانالیزه کند تا شاید جلوی هزینههای القایی و غیرضروری را بگیرد روی کاغذ البته منطقی است، اما در اجرا؟ باید دید!
توقف توسعه، آغاز فرسودگی
وقتی ردیفهای عمرانی دو سال را کنار هم میگذاریم، واقعیت تلخی رخنمایی میکند: ترمز توسعه فیزیکی و عمرانی کشیده شده است. اولویت ۱۴۰۴ تمام کردن پروژههای نیمهتمام بود ساختمانهایی که ۸۰-۹۰ درصدشان بالا رفته بود باید افتتاح میشدند.
لایحه ۱۴۰۵ اما عملاً بودجه ساختوساز جدید را فریز کرده و ارقام نوسازی در برابر غول تورم ساختمانی، شوخی به نظر میرسد. در عوض، پولها به سمت «خرید تجهیزات» مثل آمبولانس و دستگاههای پزشکی و البته هوشمندسازی خواهد رفت. گویا دولت استراتژی توسعه را با نگهداری وضع موجود تاخت زده و این تصمیم شاید امروز هزینهها را کم کند، اما در میانمدت یعنی استهلاک وحشتناک زیرساختها و انباشت یک بدهی پنهان که چند سال بعد صدایش درمیآید.
معیشت در منگنه
در بحث نیروی انسانی و رفاه، هر دو بودجه روی یک خط خطرناک حرکت میکنند: سرکوب دستمزد! تکرار افزایش ۲۰ درصدی حقوق در لایحه ۱۴۰۵، آن هم وقتی فقط تورم تجمیعی دو سال اخیر کمرشکن بوده، معنایی جز آب رفتن سفره کارمندان و تبعا کادر سلامت ندارد!
اما یک تغییر تاکتیکی ظریف هم اینجا هست: گذار از پول به اعتبار. سال ۱۴۰۴ تمرکز روی بالا بردن مستمری نقدی بود در ۱۴۰۵، دولت شیفت کرده سمت «کالابرگ الکترونیک» و حمایت غیرنقدی. هدف؟ احتمالاً کنترل تورمی که از پمپاژ نقدینگی ناشی میشد و البته تضمین اینکه اقشار ضعیف حداقل گرسنه نمانند. امیدواریم ...
از ترسِ کسری تا ترسِ فساد
جنس ترسهای بودجهنویسان هم ظاهراً فرق کرده سال ۱۴۰۴ وحشت اصلی «نبود ارز» برای واردات بود. امسال، ترس اصلی، نشت منابع و فساد است. به همین خاطر در لایحه ۱۴۰۵ بودجههای سنگینی برای سامانههای ردیابی و رهگیری (مثل TTAC و پرونده الکترونیک سلامت) دیده شده، دولت فهمیده به جای اینکه مدام آب در استخر بریزد، اول باید سوراخهای استخر را ببندد تا جلوی قاچاق معکوس دارو و هدررفت منابع را بگیرد رویکردی که اگر درست اجرا شود، هوشمندانه است گرچه همچنان جای مشارکت عمومی خصوصی در این میان خالیست.
بودجه تکنیکال اما پرریسک
گذار از ۱۴۰۴ به ۱۴۰۵، گذار از یک بودجه سنتی و چانهزنیمحور به سندی است که میخواهد تکنیکال و عملکردی باشد. لایحه ۱۴۰۵ در حوزه سلامت با تمرکز بر پیشگیری و ارجاع مدرنتر و علمیتر به نظر میرسد، اما پاشنه آشیل بزرگی دارد آن هم تناقض میان انبساط شرکتهای دولتی و انقباض شدید سفره مردم. خطر اصلی سال ۱۴۰۵، نه کسری بودجه روی کاغذ بلکه فرسودگی زیرساختها به دلیل توقف پروژههای عمرانی و از آن مهمتر، فرسودگی و نارضایتی نیروی انسانی متخصصی است که میبیند رشد دستمزدش هیچ تناسبی با واقعیتهای تورمی ندارد. بودجهای که روی کاغذ دقیق است اگر عامل انسانی را نادیده بگیرد، در اجرا زمینگیر خواهد شد.
سنت سیئه ای که متاسفانه در سالهای اخیر به یک سناریوی تکراری بدل شده است.